RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR LAMBEAU DE GRAND DROIT ABDOMINAL
Synonyme : TRAM
Principe
Quand la peau thoracique restante après la mastectomie est de mauvaise qualité (tendue, atrophiée, marquée par la radiothérapie…), une reconstruction par prothèse ne peut être envisagée. Il est alors nécessaire de remplacer cette peau abîmée par une peau saine, de bonne qualité, provenant d’une autre région du corps. Cette peau sera transférée avec un muscle qui lui assure son apport sanguin.
Une des possibilités est le lambeau de muscle grand droit abdominal. Les muscles grands droits de l’abdomen (un de chaque côté) s’étendent du pubis au thorax.
Quand la peau thoracique restante après la mastectomie est de mauvaise qualité (tendue, atrophiée, marquée par la radiothérapie…), une reconstruction par prothèse ne peut être envisagée. Il est alors nécessaire de remplacer cette peau abîmée par une peau saine, de bonne qualité, provenant d’une autre région du corps. Cette peau sera transférée avec un muscle qui lui assure son apport sanguin.
Une des possibilités est le lambeau de muscle grand droit abdominal. Les muscles grands droits de l’abdomen (un de chaque côté) s’étendent du pubis au thorax.
Ils contribuent à l’apport sanguin de la paroi abdominale, de la graisse et de la peau du ventre. Dans la majorité des cas, un seul muscle est utilisé pour la reconstruction mammaire. En fonction de l’excès de graisse et de peau présent au niveau du ventre, ce lambeau permet de reconstruire des seins de plus large volume sans avoir recours à une prothèse. La fermeture de la paroi abdominale se fait par une cicatrice comparable à une abdominoplastie et modifie donc la silhouette abdominale de la patiente (moins volumineuse).
Le prélèvement du muscle grand droit de l’abdomen pour une reconstruction mammaire peut provoquer une faiblesse de la paroi abdominale (surtout perceptible lors de la pratique sportive). Un filet synthétique est utilisé pour « remplacer » le muscle au niveau de la paroi abdominale et ainsi la renforcer.
Dans cette technique, une partie de la peau du sein reconstruit est donc de la peau du ventre, et le volume du sein reconstruit est la graisse du ventre(il n’y a donc normalement pas de prothèse). Du fait de l’absence de contraintes liées à l’utilisation d’une prothèse, il n’est pas indispensable de symétriser le sein controlatéral, même si cela peut être fait en fonction du souhait de la patiente.
Cette chirurgie impose deux cicatrices au niveau du sein reconstruit (de part et d’autre de la peau provenant du ventre) et une troisième cicatrice au niveau de l’abdomen.
Cette intervention n’a aucune incidence sur la surveillance et l’évolution de la maladie cancéreuse.
Dans cette technique, une partie de la peau du sein reconstruit est donc de la peau du ventre, et le volume du sein reconstruit est la graisse du ventre(il n’y a donc normalement pas de prothèse). Du fait de l’absence de contraintes liées à l’utilisation d’une prothèse, il n’est pas indispensable de symétriser le sein controlatéral, même si cela peut être fait en fonction du souhait de la patiente.
Cette chirurgie impose deux cicatrices au niveau du sein reconstruit (de part et d’autre de la peau provenant du ventre) et une troisième cicatrice au niveau de l’abdomen.
Cette intervention n’a aucune incidence sur la surveillance et l’évolution de la maladie cancéreuse.
Avant l'intervention
La nécessité (et la possibilité) d’un lambeau de grand droit abdominal, associé ou non à un geste sur le sein controlatéral, sera discutée en consultation entre le chirurgien et la patiente.
La présence d’éventuelles cicatrices anciennes au niveau de la parois abdominale sera recherchée en consultation, certaines d’entre-elles (dépendant de leur localisation et de la chirurgie qui les a provoquées) pouvant constituer des contre-indications formelles à la réalisation de ce lambeau.
Le nombre et l’emplacement des cicatrices seront également abordés en consultation. Un bilan préopératoire habituel est réalisé en fonction de l’état de santé et de l’âge de la patiente. En plus des examens habituels, une mise au point sénologique et un bilan cancérologique seront utiles.
Aucune médication à base d’aspirine ne sera consommée dans les dix jours précédant la chirurgie.
La consommation de tabac (ou de substituts) sera idéalement stoppée 1 mois avant la chirurgie.
La nécessité (et la possibilité) d’un lambeau de grand droit abdominal, associé ou non à un geste sur le sein controlatéral, sera discutée en consultation entre le chirurgien et la patiente.
La présence d’éventuelles cicatrices anciennes au niveau de la parois abdominale sera recherchée en consultation, certaines d’entre-elles (dépendant de leur localisation et de la chirurgie qui les a provoquées) pouvant constituer des contre-indications formelles à la réalisation de ce lambeau.
Le nombre et l’emplacement des cicatrices seront également abordés en consultation. Un bilan préopératoire habituel est réalisé en fonction de l’état de santé et de l’âge de la patiente. En plus des examens habituels, une mise au point sénologique et un bilan cancérologique seront utiles.
Aucune médication à base d’aspirine ne sera consommée dans les dix jours précédant la chirurgie.
La consommation de tabac (ou de substituts) sera idéalement stoppée 1 mois avant la chirurgie.
Anesthésie
Cette chirurgie se déroule sous anesthésie générale.
Cette chirurgie se déroule sous anesthésie générale.
Intervention
La technique est adaptée à chaque cas individuel pour obtenir le meilleur résultat.
Il existe des principes de base communs :
◦ La palette de peau est dessinée au niveau du ventre en fonction des besoins et des possibilités de fermeture.
◦ Le lambeau de grand droit abdominal est prélevé et glissé par un tunnel vers le thorax.
◦ Des drains sont mis en place au niveau de l’abdomen pour collecter et évacuer le sang et les sérosités.
◦ La cicatrice de mastectomie est ouverte pour accueillir le lambeau abdominal.
◦ La paroi abdominale est refermée par le mise en place d’un filet synthétique.
◦ Le ventre est fermé comme lors d’une abdominoplastie.
◦ Le sillon sous le sein est préservé ou reconstruit.
◦ Le lambeau de grand droit abdominal est mis en place et conformé à la situation du sein controlatéral.
◦ Des drains sont mis en place au niveau du sein reconstruit pour collecter et évacuer le sang et les sérosités.
◦ Le sein controlatéral est opéré si nécessaire.
◦ En fin d’intervention, des pansements sont confectionnés au niveau de l’abdomen et des seins.
La technique est adaptée à chaque cas individuel pour obtenir le meilleur résultat.
Il existe des principes de base communs :
◦ La palette de peau est dessinée au niveau du ventre en fonction des besoins et des possibilités de fermeture.
◦ Le lambeau de grand droit abdominal est prélevé et glissé par un tunnel vers le thorax.
◦ Des drains sont mis en place au niveau de l’abdomen pour collecter et évacuer le sang et les sérosités.
◦ La cicatrice de mastectomie est ouverte pour accueillir le lambeau abdominal.
◦ La paroi abdominale est refermée par le mise en place d’un filet synthétique.
◦ Le ventre est fermé comme lors d’une abdominoplastie.
◦ Le sillon sous le sein est préservé ou reconstruit.
◦ Le lambeau de grand droit abdominal est mis en place et conformé à la situation du sein controlatéral.
◦ Des drains sont mis en place au niveau du sein reconstruit pour collecter et évacuer le sang et les sérosités.
◦ Le sein controlatéral est opéré si nécessaire.
◦ En fin d’intervention, des pansements sont confectionnés au niveau de l’abdomen et des seins.
Après l’intervention
L’intervention est, en général, modérément douloureuse et une gêne locale à la contraction de la paroi abdominale est présente pendant les premiers jours.
Un œdème (gonflement) et des ecchymoses sont fréquemment observés.
Il faut prévoir des pansements pendrant une à deux semaines.
Il faut prévoir un arrêt de travail de quatre à six semaines. La pratique sportive est déconseillée pendant huit à dix semaines.
Pendant les premières semaines, des plis et de légères irrégularités sont observés au niveau du sein, ces apparents défauts disparaissent dans la grande majorité des cas avec le temps sans laisser de traces (quelques semaines).
L’intervention est, en général, modérément douloureuse et une gêne locale à la contraction de la paroi abdominale est présente pendant les premiers jours.
Un œdème (gonflement) et des ecchymoses sont fréquemment observés.
Il faut prévoir des pansements pendrant une à deux semaines.
Il faut prévoir un arrêt de travail de quatre à six semaines. La pratique sportive est déconseillée pendant huit à dix semaines.
Pendant les premières semaines, des plis et de légères irrégularités sont observés au niveau du sein, ces apparents défauts disparaissent dans la grande majorité des cas avec le temps sans laisser de traces (quelques semaines).
Les cicatrices, comme toute cicatrice, passeront par un stade de rougeur, de durcissement et seront le siège de démangeaisons et de picotements. Elles deviennent progressivement souples, blanches et indolores dans la première année suivant la chirurgie.
Durant les premiers mois après l’opération, une diminution de la sensibilité peut être observée au niveau du sein reconstruit, elle est transitoire.
L’exposition au soleil (ou au banc solaire) est interdite pendant 1 an et demi après la chirurgie.
La durée d’hospitalisation varie en fonction des habitudes du chirurgien et s’étend de cinq à huit jours.
Durant les premiers mois après l’opération, une diminution de la sensibilité peut être observée au niveau du sein reconstruit, elle est transitoire.
L’exposition au soleil (ou au banc solaire) est interdite pendant 1 an et demi après la chirurgie.
La durée d’hospitalisation varie en fonction des habitudes du chirurgien et s’étend de cinq à huit jours.
Résultats
Il ne peut être jugé que quelques mois après l’intervention. Une symétrie parfaite entre les deux seins n’est pas toujours possible. En plus de bénéfices locaux sur l’aspect de la poitrine, cette chirurgie comporte des avantages dans la vie quotidienne : habillage, confort psychologique, acceptation de soi.
Il ne peut être jugé que quelques mois après l’intervention. Une symétrie parfaite entre les deux seins n’est pas toujours possible. En plus de bénéfices locaux sur l’aspect de la poitrine, cette chirurgie comporte des avantages dans la vie quotidienne : habillage, confort psychologique, acceptation de soi.
Imperfections de résultats
Il n’est pas impossible que des imperfections locales soient observées :
◦ Les cicatrices : peuvent être parfois un peu trop visibles, adhérentes voire asymétriques. Elles peuvent dans certains cas s’élargir, s’épaissir ou devenir chéloïdes.
◦ Il peut persister une asymétrie des seins, si elle est importante il peut être nécessaire de la corriger.
Il n’est pas impossible que des imperfections locales soient observées :
◦ Les cicatrices : peuvent être parfois un peu trop visibles, adhérentes voire asymétriques. Elles peuvent dans certains cas s’élargir, s’épaissir ou devenir chéloïdes.
◦ Il peut persister une asymétrie des seins, si elle est importante il peut être nécessaire de la corriger.
Complications
Hématome.
Infection.
Nécrose cutanée (mort d’une partie de la peau) au niveau du lambeau.
Nécrose graisseuse (mort d’une partie de la graisse sous la peau) au niveau du lambeau.
Nécrose totale du lambeau (rare)
Retard de cicatrisation.
Ouverture de plaie.
Phlébite (rare)
Embolie pulmonaire (rare)
Hernie de la paroi abdominale.
Hématome.
Infection.
Nécrose cutanée (mort d’une partie de la peau) au niveau du lambeau.
Nécrose graisseuse (mort d’une partie de la graisse sous la peau) au niveau du lambeau.
Nécrose totale du lambeau (rare)
Retard de cicatrisation.
Ouverture de plaie.
Phlébite (rare)
Embolie pulmonaire (rare)
Hernie de la paroi abdominale.
NB
Certains chirurgiens préconisent l’utilisation du même lambeau qui, au lieu d’être passé au niveau du thorax par un tunnel, est alors complètement détaché du corps puis « rebranché » sur des vaisseaux sanguins du thorax par des techniques microchirurgicales. Cette option offre un avantage d’apport vasculaire (s’il n’y a pas de problème au niveau du branchement du lambeau) et un avantage théorique quant à la fonction musculaire de l’abdomen après cette chirurgie. Cette technique est cependant plus difficile et plus longue. Les complications possibles sont les mêmes que pour la technique conventionnelle.
Certains chirurgiens préconisent l’utilisation du même lambeau qui, au lieu d’être passé au niveau du thorax par un tunnel, est alors complètement détaché du corps puis « rebranché » sur des vaisseaux sanguins du thorax par des techniques microchirurgicales. Cette option offre un avantage d’apport vasculaire (s’il n’y a pas de problème au niveau du branchement du lambeau) et un avantage théorique quant à la fonction musculaire de l’abdomen après cette chirurgie. Cette technique est cependant plus difficile et plus longue. Les complications possibles sont les mêmes que pour la technique conventionnelle.
EN BREF : RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR LAMBEAU DE GRAND DROIT ABDOMINAL
But
◦ Restaurer le volume et la forme du sein amputé.
◦ Remplacer la peau thoracique abîmée.
◦ Eliminer le besoin d’une prothèse
◦ Remplacer la peau thoracique abîmée.
◦ Eliminer le besoin d’une prothèse
Anesthésie
◦ Générale
Hospitalisation
◦ 5 à 8 jours après la chirurgie
Contraintes
◦ Arrêt de travail de 4 à 6 semaines
◦ Arrêt du sport pendant 8 semaines
◦ Eviter l’exposition solaire pendant 1 an et demi.
◦ Arrêt du sport pendant 8 semaines
◦ Eviter l’exposition solaire pendant 1 an et demi.
Complications
◦ Hématome
◦ Infection
◦ Nécrose graisseuse au niveau du lambeau
◦ Nécrose cutanée au niveau du lambeau
◦ Nécrose totale du lambeau (rare)
◦ Retard de cicatrisation
◦ Ouverture de la plaie
◦ Phlébite (rare)
◦ Embolie pulmonaire (rare)
◦ Hernie de la paroi abdominale
◦ Infection
◦ Nécrose graisseuse au niveau du lambeau
◦ Nécrose cutanée au niveau du lambeau
◦ Nécrose totale du lambeau (rare)
◦ Retard de cicatrisation
◦ Ouverture de la plaie
◦ Phlébite (rare)
◦ Embolie pulmonaire (rare)
◦ Hernie de la paroi abdominale
Source : Société Française de Chirurgie Plastique